Terapias Biológicas en Dermatología: Guía de Uso y Selección

14-18 min
12/01/2026
Equipo DermatologíaIA
biológicos anti-IL-17 anti-IL-23 dupilumab

Introducción

Las terapias biológicas han revolucionado el tratamiento de enfermedades inflamatorias cutáneas. Anticuerpos monoclonales dirigidos contra citocinas clave (TNF-α, IL-17, IL-23, IL-4/13) ofrecen alta eficacia con perfil de seguridad favorable comparado con inmunosupresores convencionales.

Indicaciones dermatológicas aprobadas:

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Biológicos en Psoriasis

Comparativa de Eficacia (PASI 90 semana 12-16)

| Biológico | Diana | PASI 90 | Dosificación | Inicio |
|-----------|-------|---------|--------------|--------|
| Risankizumab | IL-23 | 75% | 150 mg s0,4 → c/12s | 4-8 sem |
| Ixekizumab | IL-17A | 60-70% | 160→80 mg s2,4,6,8,10,12 → c/4s | 2-4 sem |
| Guselkumab | IL-23 | 70% | 100 mg s0,4 → c/8s | 4-8 sem |
| Secukinumab | IL-17A | 55-65% | 300 mg s0,1,2,3,4 → c/4s | 2-4 sem |
| Brodalumab | IL-17RA | 60-70% | 210 mg s0,1,2 → c/2s | 2-4 sem |
| Ustekinumab | IL-12/23 | 40-50% | 45-90 mg s0,4 → c/12s | 4-12 sem |
| Adalimumab | TNF-α | 30-40% | 80→40 mg c/2s | 8-12 sem |

Conclusión eficacia: Anti-IL-23 (risankizumab) y anti-IL-17 (ixekizumab) lideran en eficacia y velocidad.

Criterios de Selección

Psoriasis cutánea pura (sin artritis):

  • 1ª elección: Risankizumab (mayor PASI 90/100, dosificación c/12 semanas)
  • Alternativa: Ixekizumab (inicio más rápido, si urgencia)

    • Psoriasis + Artritis Psoriásica:

  • 1ª elección: Secukinumab, Ixekizumab (eficacia articular demostrada)
  • Alternativa: Adalimumab, Ustekinumab

    • Psoriasis + Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

  • 1ª elección: Ustekinumab, Adalimumab, Infliximab
  • EVITAR: Anti-IL-17 (riesgo exacerbación EII)

    • Insuficiencia cardíaca:

  • EVITAR: Anti-TNF
  • Preferir: Anti-IL-17, Anti-IL-23

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    Biológicos en Dermatitis Atópica

    Dupilumab (Dupixent) - Estándar de Oro

    Mecanismo: Anti-IL-4Rα (bloquea IL-4 e IL-13)

    Dosis:

  • Adultos: 600 mg SC carga → 300 mg c/2 semanas
  • Adolescentes 12-17 años (≥60 kg): igual adultos
  • Adolescentes 30-60 kg: 400 mg → 200 mg c/2s

    • Eficacia:

  • EASI 75: 50-60% (semana 16)
  • EASI 90: 30-40%
  • Mejora prurito: 40% en semana 2

    • Efectos adversos:

  • Conjuntivitis: 10-30% (ojo seco, hiperemia)
    • - Manejo: lágrimas artificiales, corticoides tópicos oculares
    - Raramente requiere suspensión
  • Reacciones inyección: 10%
  • Herpes oral: 3-10%
  • Eosinofilia asintomática

    • Ventajas:

  • Perfil seguridad excelente (sin inmunosupresión severa)
  • Mejora asma, rinitis alérgica concomitantes
  • Sin monitorización analítica rutinaria

    • Indicación adicional: Asma eosinofílico, poliposis nasal

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    Tralokinumab (Adtralza)

    Mecanismo: Anti-IL-13 selectivo

    Dosis: 600 mg SC → 300 mg c/2 semanas

    Eficacia: Similar dupilumab (EASI 75: 55%)

    Ventaja clave: Menor incidencia conjuntivitis (4% vs. 10-30%)

    Indicación: Alternativa si conjuntivitis severa con dupilumab

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    JAK Inhibidores en Dermatología

    Mecanismo: Inhibidores orales de Janus Kinasas (transducción señal citocinas)

    Aprobados en Dermatitis Atópica

    | Fármaco | Selectividad | Dosis | EASI 75 |
    |---------|--------------|-------|----------|
    | Upadacitinib | JAK1 | 15-30 mg/día | 70-80% |
    | Baricitinib | JAK1/2 | 2-4 mg/día | 50-60% |
    | Abrocitinib | JAK1 | 100-200 mg/día | 65-75% |

    Ventajas:

  • Vía oral (preferencia paciente)
  • Inicio muy rápido (1-2 semanas)
  • Eficacia alta (superior dupilumab en algunos estudios)

    • Efectos adversos (FDA Black Box Warnings):

  • Infecciones graves (herpes zóster 5-10%)
  • Eventos cardiovasculares mayores (MACE): IAM, ACV (pacientes >50 años con factores riesgo)
  • Tromboembolismo venoso (TEV)
  • Neoplasias (linfomas, cáncer pulmón)
  • Alteraciones analíticas: CPK elevada, neutropenia, anemia, dislipidemia

    • Monitorización:

  • Basal: hemograma, función hepática/renal, perfil lipídico, serología VHB/VHC, tuberculosis
  • Seguimiento: hemograma, perfil lipídico cada 3 meses

    • Contraindicaciones:

  • Neoplasia activa o reciente (<5 años)
  • Trombosis venosa previa
  • Factores alto riesgo cardiovascular (relativo)
  • Embarazo, lactancia

    • Posición terapéutica:

  • Segunda línea (tras fallo o contraindicación dupilumab)
  • Considerar primera línea si preferencia oral o necesidad inicio muy rápido

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    Biológicos en Hidradenitis Supurativa (HS)

    Adalimumab (Humira) - ÚNICO APROBADO

    Dosis:

  • Semana 0: 160 mg SC
  • Semana 2: 80 mg SC
  • Semana 4 en adelante: 40 mg SC semanales

    • Eficacia:

  • HiSCR 50 (Hidradenitis Suppurativa Clinical Response): 50-60% (semana 12)
  • Reducción abscesos/nódulos inflamatorios: 40-50%

    • Limitación: Respuesta parcial (raramente remisión completa), pérdida respuesta frecuente

    Adyuvantes necesarios:

  • Antibióticos crónicos (clindamicina + rifampicina)
  • Cirugía (extirpación áreas afectadas)
  • Manejo factores: pérdida peso, cese tabaco

    • Otros anti-TNF (off-label):

  • Infliximab: mayor eficacia que adalimumab (estudios observacionales), pero no aprobado

    • Futuras opciones: Anti-IL-17 (secukinumab, bimekizumab) en ensayos fase 3

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    Biológicos en Urticaria Crónica Espontánea (UCE)

    Omalizumab (Xolair)

    Mecanismo: Anti-IgE monoclonal (reduce IgE libre y receptores FcεRI en mastocitos)

    Indicación: UCE refractaria a antihistamínicos (incluso dosis altas)

    Dosis: 300 mg SC cada 4 semanas

    Eficacia:

  • Control completo urticaria: 50-60% (semana 12)
  • Respuesta parcial: adicional 20-30%
  • Inicio rápido: mejora en 1-2 semanas (predictor respuesta)

    • Duración tratamiento:

  • Mínimo 6 meses
  • Si respuesta: continuar hasta 12-24 meses
  • Intentar suspensión: 50% mantienen remisión

    • Efectos adversos:

  • Muy bien tolerado
  • Reacciones inyección: <5%
  • Anafilaxia: <0.1% (observación 2h primera dosis)

    • Si fallo omalizumab:

  • Ciclosporina 3-5 mg/kg/día (off-label)
  • Otras opciones investigación: ligelizumab (anti-IgE alta afinidad)

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    Protocolo Pre-Biológico (Obligatorio)

    Screening Infecciones

    Tuberculosis:

  • Mantoux (PPD): ≥5 mm positivo (inmunodeprimidos), ≥10 mm (población general)
  • IGRA (QuantiFERON, T-SPOT): más específico (preferido si BCG previa)
  • Rx tórax PA y lateral
  • Si TB latente: profilaxis isoniazida 300 mg/día × 9 meses (comenzar 1 mes antes biológico)

    • Hepatitis B:

  • HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
  • Si HBsAg+ (portador activo): valorar profilaxis entecavir + monitorización hepatología
  • Si anti-HBc+ (contacto previo): vigilar reactivación, considerar profilaxis
  • Si anti-HBs negativo: vacunar

    • Hepatitis C:

  • Anti-VHC, si positivo → PCR VHC-RNA
  • No contraindica biológicos, pero monitorizar función hepática

    • VIH:

  • Serología
  • Si VIH+: biológicos seguros con carga viral indetectable

    • Vacunación (Pre-Biológico)

    Obligatorias:

  • Gripe (anual)
  • Neumococo 23-valente (PCV23)
  • VHB (si no inmune)
  • Tétanos-difteria-tos ferina (Tdpa)

    • Valorar según edad/factores:

  • Herpes zóster (Shingrix, vacuna inactivada ≥50 años)
  • Meningococo (adolescentes)

    • EVITAR durante biológico:

  • Vacunas vivas: varicela, triple vírica (sarampión-rubéola-parotiditis), fiebre amarilla, BCG
  • Excepción: vacuna herpes zóster inactivada (Shingrix) SÍ permitida

    • Otras Evaluaciones

  • Analítica: hemograma, bioquímica, función hepática/renal
  • β-HCG: mujeres edad fértil
  • Historia oncológica: neoplasias recientes (esperar 5 años desde remisión, excepto carcinomas basocelulares/escamosos tratados)
  • Insuficiencia cardíaca: ecocardiograma si antecedentes (NYHA III-IV contraindica anti-TNF)
  • Enfermedades desmielinizantes: historia personal/familiar EM (contraindicación relativa anti-TNF)

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    Monitorización Durante Tratamiento

    Analítica de Seguimiento

    Anti-TNF, anti-IL-17, anti-IL-23:

  • NO requieren monitorización analítica rutinaria
  • Hemograma, bioquímica: solo si clínicamente indicado

    • Dupilumab:

  • NO monitorización rutinaria
  • Vigilar conjuntivitis clínicamente

    • JAK inhibidores:

  • Hemograma: cada 3 meses (neutropenia, anemia)
  • Perfil lipídico: cada 3-6 meses (hipercolesterolemia)
  • Transaminasas: si elevación clínicamente significativa

    • Vigilancia Clínica

    Infecciones:

  • Educar paciente: fiebre, síntomas respiratorios persistentes, infecciones recurrentes
  • Suspender temporalmente biológico si infección grave (neumonía, celulitis extensa, sepsis)
  • Reanudar tras resolución

    • Neoplasias cutáneas:

  • Examen piel anual (mayor riesgo carcinomas cutáneos no melanoma, especialmente anti-TNF)
  • Fotoprotección obligatoria

    • Tuberculosis:

  • Vigilancia síntomas (tos persistente, fiebre, pérdida peso)
  • Rx tórax anual (algunos protocolos)

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    Situaciones Especiales

    Embarazo y Lactancia

    Categorías FDA (orientativo, valorar riesgo/beneficio individual):

    Categoría B (estudios animales sin riesgo):

  • Adalimumab, infliximab, etanercept, ustekinumab
  • Certolizumab: preferido (no cruza placenta, fragmento Fab)
  • Conducta: suspender 3er trimestre (evitar paso transplacentario IgG)

    • Lactancia:

  • Paso a leche materna mínimo (moléculas grandes)
  • Mayoría considerados compatibles (certolizumab, adalimumab)

    • JAK inhibidores, dupilumab: datos insuficientes, generalmente suspender

    Cirugía Electiva

    Recomendación general:

  • Suspender biológico previo a cirugía según vida media
  • Reanudar tras cicatrización adecuada (10-14 días)

    • Tiempos suspensión pre-cirugía:

  • Adalimumab (t½ 14 días): suspender 4 semanas antes
  • Infliximab (t½ 9 días): suspender 6-8 semanas antes
  • Ustekinumab (t½ 21 días): suspender 8-12 semanas antes
  • Secukinumab, ixekizumab: suspender 4-8 semanas
  • JAK inhibidores (t½ corta): suspender 3-7 días antes

    • Cirugías menores (bajo riesgo): puede no requerirse suspensión

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    Pérdida de Respuesta Secundaria

    Definición: Paciente que respondió inicialmente pierde eficacia con el tiempo.

    Causas:

  • Inmunogenicidad: anticuerpos anti-fármaco (más frecuente anti-TNF quiméricos/humanizados)
  • Infraposología (peso elevado, metabolismo acelerado)
  • Progresión enfermedad

    • Estrategias:

    1. Aumentar dosis/frecuencia:
    - Adalimumab: 40 mg semanal (en vez c/2s)
    - Ustekinumab: 90 mg c/8s (en vez c/12s)
    - Secukinumab: 300 mg c/2-3s

  • Añadir metotrexato (anti-TNF):
    • - Reduce inmunogenicidad
    - 10-15 mg/semana VO

  • Cambiar a biológico diferente diana:
    • - Anti-TNF fallo → anti-IL-17 o anti-IL-23
    - Mayor tasa éxito si mecanismo diferente

  • Medir niveles fármaco + anticuerpos anti-fármaco (si disponible):
    • - Niveles bajos + anticuerpos negativos → aumentar dosis
    - Niveles bajos + anticuerpos positivos → cambiar biológico

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    Coste y Consideraciones Prácticas

    Coste anual (orientativo, España):

  • Biosimilares anti-TNF: 8.000-12.000 €/año
  • Anti-IL-17/23: 15.000-20.000 €/año
  • Dupilumab: 18.000-22.000 €/año
  • JAK inhibidores: 16.000-20.000 €/año

    • Biosimilares disponibles:

  • Anti-TNF: adalimumab, infliximab, etanercept (reducción coste 30-60%)
  • Otros: aún en fase desarrollo

    • Programas de soporte:

  • Mayoría laboratorios ofrecen enfermera de enlace, formación autoadministración, soporte telefónico

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    Puntos Clave

  • Psoriasis: Anti-IL-23 (risankizumab) y anti-IL-17 (ixekizumab) máxima eficacia
  • Dermatitis atópica: Dupilumab primera línea (mejor perfil seguridad); JAK inhibidores más eficaces pero mayor vigilancia
  • Screening pre-biológico obligatorio: tuberculosis, VHB, vacunación
  • Evitar vacunas vivas durante tratamiento
  • Anti-TNF: mayor riesgo infecciones, insuficiencia cardíaca, desmielinización
  • Anti-IL-17: riesgo candidiasis, exacerbación EII
  • Anti-IL-23: perfil seguridad más favorable
  • JAK inhibidores: vigilar MACE, TEV, neoplasias (FDA black box)
  • Pérdida respuesta: aumentar dosis/frecuencia o cambiar diana
  • Embarazo: certolizumab preferido (no cruza placenta)

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    Referencias

  • EADV/AAD Guidelines: Psoriasis and Atopic Dermatitis (2024)
  • FDA/EMA: Fichas técnicas biológicos aprobados
  • British Association of Dermatologists: Biologic Guidelines (2023)