Manejo de la Dermatitis Atópica: Protocolo Terapéutico Actualizado

18-22 min
12/01/2026
Equipo DermatologíaIA
dermatitis atópica dupilumab inhibidores calcineurina JAK inhibidores

Definición y Epidemiología

Dermatitis atópica (DA): enfermedad inflamatoria crónica recidivante de la piel caracterizada por prurito intenso, xerosis y lesiones eccematosas.

Fisiopatología (Tríada)

  1. Barrera cutánea defectuosa: mutaciones filagrina (20-30%), pérdida agua transepidérmica
  2. Disfunción inmunitaria: Th2 (IL-4, IL-13), Th22 (IL-22), IgE elevada
  3. Disbiosis: Staphylococcus aureus coloniza >90% pacientes (agrava inflamación)

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Diagnóstico Clínico (Criterios de Hanifin-Rajka)

Criterios Mayores (≥3 requeridos)

  • Prurito
  • Morfología y distribución típica:
    • - Lactantes: cara, cuero cabelludo, superficies extensoras
    - Niños/adultos: flexuras (codos, rodillas), cuello, muñecas
  • Dermatitis crónica o recidivante
  • Atopia personal o familiar (asma, rinitis, DA)

    • Criterios Menores (Apoyo diagnóstico)

  • Xerosis generalizada
  • Ictiosis / queratosis pilar / hiperlinearidad palmar
  • IgE elevada
  • Edad de inicio temprana
  • Infecciones cutáneas recurrentes (S. aureus, herpes simple)
  • Eccema pezón, dermatitis manos/pies
  • Conjuntivitis recurrente
  • Pliegue infraorbitario (línea de Dennie-Morgan)
  • Palidez facial / oscurecimiento periorbitario
  • Dermografismo blanco (vasoconstricción paradójica)

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    Evaluación de Severidad

    Índices de Severidad

    SCORAD (SCORing Atopic Dermatitis):

  • Extensión (0-100) + Intensidad (eritema, edema, excoriación, liquenificación, xerosis) + Síntomas subjetivos (prurito, alteración sueño)
  • Rango: 0-103
  • Leve <25, Moderada 25-50, Severa >50

    • EASI (Eczema Area and Severity Index):

  • Similar PASI en psoriasis
  • Rango: 0-72
  • Leve <7, Moderada 7-21, Severa >21

    • IGA (Investigator Global Assessment):

  • Escala 0-4 (0=piel clara, 4=severa)

    • DLQI / CDLQI (Dermatology Life Quality Index - niños):

  • Impacto calidad de vida

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    Tratamiento Escalonado

    Medidas Generales (OBLIGATORIAS en Todos los Pacientes)

    1. Hidratación cutánea intensiva:

  • Emolientes: aplicar ≥2 veces/día (tras baño y antes dormir)
  • Cantidad: 250-500 g/semana (adulto), 100-250 g/semana (niño)
  • Formulaciones:
    • - Cremas: moderadamente hidratantes (uso diario)
    - Pomadas/ungüentos: más oclusivas (xerosis severa, invierno)
    - Lociones: menos hidratantes (cuero cabelludo, zonas pilosas)
  • Composición ideal: ceramidas, ácidos grasos, colesterol (restauran barrera)
  • Evitar perfumes, conservantes sensibilizantes

    • 2. Higiene adecuada:

  • Baños cortos (5-10 min), agua tibia (no caliente)
  • Syndets (jabones sin jabón) o aceites de baño
  • Secar sin frotar (toques suaves)
  • Aplicar emoliente inmediatamente post-baño (primeros 3 min)

    • 3. Evitar desencadenantes:

  • Ropa: algodón (evitar lana, fibras sintéticas)
  • Detergentes: hipoalergénicos, doble aclarado
  • Temperatura: evitar calor excesivo, sudoración
  • Estrés: técnicas relajación
  • Alergenos: ácaros (fundas antiácaros), polen (cerrar ventanas)

    • 4. Dieta:

  • NO restricción rutinaria (puede causar malnutrición)
  • Valorar alergia alimentaria SOLO si:
    • - <5 años con DA moderada-severa refractaria
    - Historia clara de reacción tras ingesta
    - Pruebas alérgicas (prick test, IgE específica) positivas
  • Alérgenos comunes: leche vaca, huevo, trigo, soja, frutos secos
  • Evitar dietas de exclusión sin confirmar alergia

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    DA Leve (Tratamiento Tópico)

    #### Corticoides Tópicos (Primera Línea para Brotes)

    Potencias según localización:

  • Cara, genitales, pliegues: baja potencia (hidrocortisona 1-2.5%)
  • Tronco, extremidades: media-alta potencia (mometasona 0.1%, betametasona valerato 0.1%)
  • Placas liquenificadas: alta-muy alta potencia (clobetasol 0.05%) × cortos períodos

    • Pauta:

  • Aplicar 1-2 veces/día sobre lesiones activas
  • Duración: 7-14 días (brotes leves-moderados)
  • Reducción gradual: aplicación intermitente (días alternos, 2-3×/semana) durante 2-4 semanas (previene rebote)

    • Efectos adversos:

  • Atrofia cutánea (especialmente cara, pliegues, niños)
  • Telangiectasias, estrías, dermatitis perioral
  • Supresión eje HPA (uso extenso corticoides potentes en niños)

    • Terapia proactiva (prevención recaídas):

  • Tras control brote, continuar corticoide tópico 2×/semana en áreas propensas
  • Resto de días: emolientes
  • Reduce recurrencias en 50-70%

    • #### Inhibidores de Calcineurina Tópicos (ICT)

    Fármacos:

  • Tacrolimus: 0.03% (niños ≥2 años), 0.1% (adultos)
  • Pimecrolimus: 1% crema (niños ≥2 años, adultos)

    • Indicaciones:

  • Primera línea: cara, párpados, genitales, pliegues (zonas sensibles donde corticoides causan atrofia)
  • Mantenimiento: terapia proactiva (2×/semana) tras control brote
  • Segunda línea: DA moderada refractaria a corticoides

    • Pauta:

  • Aplicar 2 veces/día hasta control, luego 2×/semana (mantenimiento)
  • Sin límite temporal (no causan atrofia)

    • Efectos adversos:

  • Quemazón/prurito local (40%, primeros días, mejora en 1 semana)
  • Eritema facial con alcohol
  • FDA Black Box Warning: riesgo teórico linfoma/cáncer piel (NO confirmado en estudios epidemiológicos a largo plazo)
  • Evitar: fotoexposición intensa (teórico riesgo cáncer piel)

    • Ventajas vs. corticoides:

  • No atrofia cutánea
  • Uso prolongado seguro
  • Ideal áreas sensibles

    • #### Crisaborol (Inhibidor PDE-4 Tópico)

  • Pomada 2% (aprobado DA leve-moderada ≥2 años)
  • Aplicar 2×/día
  • Eficacia similar ICT
  • Efecto adverso: escozor local (50% primeros días)
  • Limitación: alto costo, disponibilidad limitada

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    DA Moderada-Severa (Tratamiento Sistémico)

    #### Fototerapia

    UVB banda estrecha (NB-UVB):

  • Indicación: DA moderada-severa, adultos/niños >12 años
  • Pauta: 3 sesiones/semana × 8-12 semanas
  • Eficacia: mejora 50-70%
  • Efectos adversos: eritema, envejecimiento cutáneo, riesgo cáncer piel (exposición crónica)

    • UVA1:

  • Más efectiva en DA aguda exudativa
  • Menor disponibilidad

    • #### Corticoides Sistémicos (Uso Excepcional)

    Indicación: brotes severos agudos, DA eritrodérmica

    Pauta:

  • Prednisona 0.5-1 mg/kg/día × 5-7 días
  • Reducción gradual (prevenir rebote)

    • Limitaciones:

  • Efecto rebote frecuente tras suspensión
  • Efectos adversos (Cushing, HTA, DM, osteoporosis) si uso prolongado
  • NO usar como mantenimiento

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    #### Inmunosupresores Sistémicos Convencionales

    Ciclosporina

  • Indicación: DA severa refractaria, necesidad control rápido
  • Dosis: 2.5-5 mg/kg/día (dividido 2 tomas) × 8-12 semanas
  • Eficacia: 50-70% mejora en 2-4 semanas (inicio más rápido)
  • Monitorización: PA, creatinina (cada 2 semanas inicialmente)
  • Limitaciones: nefrotoxicidad, HTA, recurrencia al suspender
  • Duración máxima: 1-2 años

    • Metotrexato

  • Indicación: DA moderada-severa (off-label)
  • Dosis: 10-25 mg/semana VO/SC + ácido fólico
  • Eficacia: 40-60% mejora en 12-16 semanas
  • Monitorización: hemograma, función hepática/renal (cada 8-12 semanas)
  • Efectos adversos: náuseas, hepatotoxicidad, teratogenia

    • Azatioprina

  • Indicación: DA severa (menos usada)
  • Dosis: 1-3 mg/kg/día
  • Medir actividad TPMT basal (riesgo mielosupresión si déficit)
  • Monitorización: hemograma, función hepática (mensual)
  • Eficacia: menor que ciclosporina, inicio lento (8-12 semanas)

    • Micofenolato Mofetil

  • Dosis: 1-2 g/día
  • Experiencia limitada en DA
  • Alternativa si fallo otros inmunosupresores

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    #### Terapias Dirigidas (JAK Inhibidores)

    Baricitinib (Olumiant)

  • Inhibidor JAK1/JAK2 oral
  • Indicación: DA moderada-severa adultos (aprobado 2020)
  • Dosis: 2-4 mg/día (ajustar según función renal)
  • Eficacia: EASI 75 en 50-60% (semana 16)
  • Ventajas: oral, inicio rápido (1-2 semanas)
  • Efectos adversos:
    • - Infecciones respiratorias altas, herpes zóster (5-10%)
    - Alteraciones analíticas: CPK elevada, neutropenia, anemia
    - Eventos cardiovasculares (pacientes >50 años con factores riesgo)
  • Monitorización: hemograma, perfil lipídico (basal y periódico)
  • Contraindicaciones: infección activa, neoplasia, embarazo

    • Upadacitinib (Rinvoq)

  • Inhibidor JAK1 selectivo oral
  • Dosis: 15-30 mg/día
  • Eficacia: EASI 75 en 70-80% (superior a dupilumab en comparación indirecta)
  • Inicio MÁS rápido que dupilumab (2-4 semanas)
  • Efectos adversos/monitorización similares baricitinib

    • Abrocitinib (Cibinqo)

  • Inhibidor JAK1 selectivo
  • Dosis: 100-200 mg/día
  • Eficacia similar upadacitinib
  • Aprobación reciente (menor experiencia clínica)

    • Perfil clase JAK inhibidores:

  • Ventajas: eficacia alta, vía oral, inicio rápido
  • Desventajas: efectos adversos cardiovasculares/tromboembólicos (FDA black box), coste elevado
  • Posición terapéutica: segunda línea (tras fallo o contraindicación dupilumab)

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    #### Terapias Biológicas

    Dupilumab (Dupixent) - PRIMERA LÍNEA

  • Anticuerpo monoclonal anti-IL-4Rα (bloquea IL-4 e IL-13)
  • Indicación: DA moderada-severa adultos/adolescentes ≥12 años
  • Dosis:
    • - Adultos: 600 mg SC carga, luego 300 mg SC cada 2 semanas
    - Adolescentes (30-60 kg): 400 mg carga, luego 200 mg/2 semanas
  • Eficacia: EASI 75 en 50-60% (semana 16), mejora prurito en 40% (semana 2)
  • Ventajas:
    • - Perfil seguridad excelente (el mejor de los biológicos)
    - Mejora asma, rinitis alérgica concomitantes
    - Reducción uso corticoides tópicos
  • Efectos adversos:
    • - Conjuntivitis (10-30%): ojo seco, hiperemia, prurito
    - Manejo: lágrimas artificiales, corticoides tópicos oculares
    - Raramente requiere suspensión
    - Reacciones inyección (10%): eritema, prurito local
    - Herpes oral (3-10%)
    - Eosinofilia (asintomática usualmente)
  • Monitorización: no requiere analítica rutinaria
  • Contraindicaciones: parasitosis (desparasitar antes), infección helmíntica

    • Tralokinumab (Adtralza)

  • Anticuerpo monoclonal anti-IL-13
  • Dosis: 600 mg SC carga, luego 300 mg cada 2 semanas
  • Eficacia: similar dupilumab (EASI 75: 55% semana 16)
  • Ventaja: menor incidencia conjuntivitis (4% vs. 10-30% dupilumab)
  • Posición: alternativa si intolerancia dupilumab (conjuntivitis)

    • Lebrikizumab (Anti-IL-13)

  • Aprobación pendiente (fase 3 completada)
  • Eficacia prometedora, perfil seguridad favorable

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    Complicaciones Infecciosas

    Sobreinfección Bacteriana (S. aureus)

    Clínica: exudación, costras melicéricas, empeoramiento súbito

    Tratamiento:

  • Tópico (localizada): mupirocina 2% o ácido fusídico 2% × 7-10 días
  • Sistémico (extensa/resistente):
    • - Cloxacilina 500 mg/6h VO × 7-10 días
    - Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h
    - Si alergia penicilina: clindamicina 300 mg/8h
    - Si SARM: trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12h

    Descolonización (S. aureus persistente):

  • Mupirocina nasal 2× /día × 5 días
  • Baños con clorhexidina o lejía diluida (1/4 taza en bañera) 2×/semana

    • Eccema Herpético (Herpes Simplex)

    Clínica: vesículas umbilicadas agrupadas, "punched-out", costras hemorrágicas, fiebre

    Tratamiento (URGENTE):

  • Aciclovir 400 mg VO 5×/día × 7-10 días (leve)
  • Aciclovir IV 5-10 mg/kg/8h (severo, inmunodeprimido)
  • Suspender ICT temporalmente

    • Molusco Contagioso

    Tratamiento:

  • Curetaje, crioterapia
  • Imiquimod 5% crema (off-label)

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    Algoritmo Terapéutico (Consenso Internacional 2024)

    Todos los Pacientes (Base)

  • Emolientes ≥2×/día
  • Educación: evitar desencadenantes, técnica baño

    • DA Leve

  • Corticoides tópicos baja-media potencia (brotes)
  • ICT (cara, mantenimiento)
  • Terapia proactiva: corticoide o ICT 2×/semana

    • DA Moderada

  • Corticoides tópicos media-alta potencia + terapia proactiva
  • Fototerapia UVB-NB (si extensa)
  • Considerar sistémicos si impacto severo calidad vida

    • DA Severa

  • Primera línea: Dupilumab
    • - Mayor evidencia, mejor perfil seguridad
  • Alternativas:
    • - JAK inhibidores (upadacitinib, baricitinib): si preferencia oral, inicio rápido
    - Tralokinumab: si intolerancia dupilumab
  • Rescate agudo: ciclosporina (control rápido, puente a biológico)
  • Mantenimiento si no candidato biológicos:
    • - Metotrexato, azatioprina

    Casos Refractarios

  • Combinar biológico + ICT
  • Cambiar JAK inhibidor (si fallo baricitinib → upadacitinib)
  • Valorar factores agravantes: alergia alimentaria no identificada, contactantes ocupacionales

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    Situaciones Especiales

    DA en Lactantes (<2 años)

  • Base: emolientes masivos (≥250 g/semana)
  • Brotes: corticoides baja potencia (hidrocortisona)
  • ICT: tacrolimus 0.03% ≥2 años (off-label <2 años)
  • Evitar: corticoides potentes extensos (supresión HPA)

    • Embarazo y Lactancia

    Seguros:

  • Emolientes
  • Corticoides tópicos baja-media potencia
  • Fototerapia UVB-NB
  • Antihistamínicos sedantes (dexclorfeniramina)

    • Considerar (riesgo/beneficio):

  • ICT: datos limitados pero sin señal de alarma
  • Ciclosporina: categoría C (no teratogénico pero atraviesa placenta)
  • Azatioprina: categoría D (experiencia en EII)

    • Contraindicados:

  • Metotrexato (teratogénico)
  • JAK inhibidores, dupilumab (datos insuficientes)

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    Puntos Clave

  • Hidratación intensiva = pilar fundamental (≥2×/día emolientes)
  • Corticoides tópicos = primera línea brotes agudos (potencia según localización)
  • ICT = ideal cara/pliegues y mantenimiento (no atrofia)
  • Dupilumab = primera línea DA severa (mejor perfil beneficio/riesgo)
  • JAK inhibidores = alternativa eficaz (más rápidos pero mayor vigilancia efectos adversos)
  • Evitar corticoides sistémicos prolongados (rebote frecuente)
  • S. aureus sobrecrecimiento = tratar sobreinfección (antibióticos tópicos/sistémicos)
  • Eccema herpético = urgencia dermatológica (aciclovir inmediato)

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    Referencias

  • Consenso Internacional de Dermatitis Atópica (EADV/AAD 2024)
  • ETFAD/EADV Eczema Task Force: Management of Atopic Dermatitis (2022)
  • FDA/EMA: Fichas técnicas dupilumab, JAK inhibidores