Tratamiento de la Psoriasis: Guía Terapéutica Escalonada

22-28 min
12/01/2026
Equipo DermatologíaIA
psoriasis biológicos anti-IL-17 anti-IL-23

Introducción y Clasificación

Definición

Psoriasis: enfermedad inflamatoria crónica, inmunomediada, caracterizada por hiperproliferación epidérmica y activación inmunitaria (eje IL-23/IL-17).

Prevalencia: 2-3% población mundial.

Tipos Clínicos

  1. Psoriasis en placas (vulgar) - 80-90%:
- Placas eritematosas, bien delimitadas, con escama blanca-plateada
- Localizaciones típicas: codos, rodillas, región sacra, cuero cabelludo

  • Psoriasis en gotas (guttata):
    • - Lesiones pequeñas (<1 cm), eritematosas, descamativas
    - Distribución tronco y extremidades
    - Desencadenante: infección estreptocócica (faringitis)
    - Frecuente en niños/adolescentes

  • Psoriasis inversa (flexural):
    • - Placas eritematosas, brillantes, sin apenas escama
    - Pliegues: axilas, ingles, submamario, interglúteo

  • Psoriasis pustulosa:
    • - Localizada: palmo-plantar
    - Generalizada (von Zumbusch): emergencia dermatológica (pustulosis + fiebre + leucocitosis)

  • Psoriasis eritrodérmica:
    • - >90% superficie corporal afectada
    - Riesgo: termorregulación, infección, insuficiencia cardíaca

  • Psoriasis ungueal:
    • - 50% pacientes con psoriasis
    - "Pitting" (depresiones puntiformes), onicolisis, hiperqueratosis subungueal
    - Marcador de artritis psoriásica (80% si afectación ungueal)

    Artritis Psoriásica (APs)

    - Oligoarticular asimétrica (40%)
    - Poliarticular simétrica (tipo AR) (25%)
    - Interfalángica distal (15%)
    - Espondilitis (15%)
    - Artritis mutilante (5%)
  • Diagnóstico: criterios CASPAR
  • Screening: cuestionario GEPARD, PEST

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    Evaluación de Severidad

    Índices de Severidad

    PASI (Psoriasis Area and Severity Index):

  • Evalúa: eritema, infiltración, descamación, extensión
  • Rango: 0-72
  • Clasificación:
    • - Leve: PASI <10
    - Moderada: PASI 10-20
    - Severa: PASI >20

    BSA (Body Surface Area):

  • Porcentaje superficie corporal afectada
  • Palma de la mano del paciente = 1% BSA
  • Leve <3%, moderada 3-10%, severa >10%

    • DLQI (Dermatology Life Quality Index):

  • Cuestionario calidad de vida (10 preguntas)
  • Rango: 0-30
  • >10 indica gran impacto

    • Criterios de Severidad (Consenso Europeo)

    Psoriasis LEVE:

  • PASI ≤10 Y BSA ≤10 Y DLQI ≤10

    • Psoriasis MODERADA-SEVERA:

  • PASI >10 O BSA >10 O DLQI >10
  • Afectación áreas visibles (cara, manos, genitales)
  • Psoriasis ungueal severa
  • Artritis psoriásica
  • Resistencia a tratamiento tópico

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    Comorbilidades Asociadas (Screening Obligatorio)

    Síndrome metabólico (prevalencia ×2-3):

  • Obesidad (IMC >30): 40%
  • Diabetes mellitus tipo 2: ×1.5-2
  • HTA: ×1.5
  • Dislipidemia: ×1.4
  • Screening: PA, glucemia, perfil lipídico, perímetro abdominal

    • Enfermedad cardiovascular:

  • IAM: riesgo ×1.5-3 (mayor en psoriasis severa)
  • ACV: riesgo ×1.3-1.6
  • Calcular riesgo cardiovascular (SCORE, Framingham)

    • Otras comorbilidades:

  • Enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn, colitis ulcerosa): ×3-4
  • Esteatosis hepática no alcohólica (EHNA)
  • Depresión y ansiedad: ×1.5-2
  • Linfoma (riesgo ligeramente aumentado)

    • Recomendación: valoración multidisciplinar (dermatología, reumatología, medicina interna, psiquiatría)

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    Tratamiento Tópico (Psoriasis Leve)

    Corticoides Tópicos

    Primera línea para brotes agudos.

    Potencias:

  • Baja: hidrocortisona 1% (cara, pliegues, genitales)
  • Media: triamcinolona 0.1%, betametasona valerato 0.1%
  • Alta: mometasona 0.1%, betametasona dipropionato 0.05%
  • Muy alta: clobetasol 0.05% (placas gruesas, no >2-4 semanas)

    • Pauta:

  • Aplicar 1-2 veces/día sobre placas
  • Reducir gradualmente tras mejoría (riesgo efecto rebote)
  • Máximo 2-4 semanas continuas (riesgo atrofia, telangiectasias)

    • Efectos adversos:

  • Atrofia cutánea, estrías, telangiectasias, dermatitis perioral
  • Supresión eje HPA (si uso extenso/prolongado de potencia alta)

    • Análogos de Vitamina D3

    Mecanismo: inhibición proliferación keratinocitos, efecto inmunomodulador.

    Fármacos:

  • Calcipotriol 50 mcg/g (Daivonex): 1-2 veces/día
  • Calcitriol 3 mcg/g: 2 veces/día
  • Tacalcitol 4 mcg/g: 1 vez/día

    • Ventajas: eficacia sostenida, no atrofia cutánea

    Limitaciones:

  • Irritación local (10-15%): eritema, prurito, quemazón
  • Evitar cara y pliegues (mayor irritación)
  • Máximo 100 g/semana (riesgo hipercalcemia)

    • Combinación corticoide + calcipotriol (Daivobet, Xamiol):

  • Primera elección en psoriasis leve-moderada
  • Inicio rápido (corticoide) + eficacia sostenida (vitamina D)
  • Mejor tolerancia que vitamina D sola
  • Formulaciones: gel (cuero cabelludo), pomada (cuerpo)
  • Pauta: 1 vez/día × 4 semanas, luego reducir frecuencia o cambiar a vitamina D sola

    • Inhibidores de Calcineurina

    Fármacos:

  • Tacrolimus 0.03-0.1% pomada
  • Pimecrolimus 1% crema

    • Indicación: psoriasis facial, pliegues, genitales (zonas sensibles donde corticoides causan atrofia)

    Ventaja: NO atrofia cutánea

    Efectos adversos: quemazón inicial (mejora en días), infecciones locales

    Queratolíticos

    Ácido salicílico 3-10%:

  • Descamante, facilita penetración de otros tópicos
  • Indicación: placas hiperqueratósicas gruesas
  • Aplicar antes del tópico activo

    • Urea 10-40%:

  • Hidratante + queratolítico
  • Bien tolerada

    • Alquitrán de Hulla

    Mecanismo: antiinflamatorio, antiproliferativo.

    Formulaciones: champú, pomadas, baños.

    Limitaciones: olor desagradable, mancha ropa, fotosensibilidad.

    Uso actual: segunda línea (preferir combinaciones modernas).

    Tazaroteno (Retinoide Tópico)

    Formulación: gel 0.05-0.1%

    Eficacia: moderada (similar vitamina D).

    Limitaciones: irritación alta (50%), teratogénico (anticoncepción obligatoria).

    Uso actual: limitado.

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    Fototerapia (Psoriasis Moderada)

    Indicaciones

  • Psoriasis en placas extensa (BSA >10%)
  • Psoriasis en gotas
  • Fallo tratamiento tópico
  • Contraindicación o rechazo sistémicos

    • Modalidades

    UVB de banda estrecha (NB-UVB) - PRIMERA ELECCIÓN:

  • Longitud onda: 311-313 nm
  • Pauta: 3 sesiones/semana, incremento gradual dosis
  • Eficacia: PASI 75 en 70-80% (12-20 sesiones)
  • Ventajas: bien tolerada, segura en embarazo
  • Efectos adversos: eritema, prurito, envejecimiento cutáneo
  • Riesgo cáncer cutáneo: aumenta con >200-300 sesiones acumuladas

    • PUVA (Psoraleno + UVA):

  • Psoraleno oral/tópico + UVA (320-400 nm)
  • Mayor eficacia que NB-UVB (PASI 75: 85-90%)
  • Limitaciones:
    • - Mayor fototoxicidad (náuseas, eritema severo)
    - Contraindicado: embarazo, lactancia, fotosensibilidad, cataratas
    - Mayor riesgo cáncer cutáneo (carcinomas escamosos)
  • Uso actual: segunda línea (si fallo NB-UVB)

    • Excimer láser (308 nm):

  • Luz monocromática dirigida a placas individuales
  • Indicación: psoriasis localizada (codos, rodillas, cuero cabelludo)
  • Menor exposición piel sana
  • 2-3 sesiones/semana × 10-12 sesiones

    • Contraindicaciones Fototerapia

  • Fotosensibilidad, lupus, porfiria
  • Antecedentes melanoma o múltiples carcinomas cutáneos
  • Inmunosupresión severa
  • Uso concomitante fotosensibilizantes (ciertos antibióticos, AINEs)

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    Tratamiento Sistémico Convencional (Psoriasis Moderada-Severa)

    Metotrexato

    Mecanismo: inhibidor dihidrofolato reductasa, antiinflamatorio.

    Indicación: psoriasis moderada-severa, artritis psoriásica.

    Dosis:

  • Inicio: 7.5-10 mg/semana VO/SC
  • Incrementar 2.5-5 mg cada 2-4 semanas según respuesta
  • Dosis mantenimiento: 15-25 mg/semana
  • Ácido fólico: 5 mg/semana (día diferente al MTX) - reduce toxicidad

    • Monitorización:

  • Basal: hemograma, función hepática, renal, serología VHB/VHC, β-HCG (mujeres), Rx tórax
  • Seguimiento:
    • - Hemograma + bioquímica (GOT, GPT, creatinina): cada 2-4 semanas (primeros 3 meses), luego cada 8-12 semanas
    - Riesgo hepatotoxicidad: evitar alcohol, vigilar transaminasas
    - Si transaminasas >2× normal persistente: suspender, considerar FibroScan o biopsia hepática

    Efectos adversos:

  • Frecuentes: náuseas, astenia, estomatitis, alopecia
  • Graves: mielosupresión, hepatotoxicidad (cirrosis), neumonitis, teratogenia

    • Contraindicaciones:

  • Embarazo/lactancia (teratógeno categoría X) → anticoncepción obligatoria
  • Hepatopatía, alcoholismo
  • Insuficiencia renal severa
  • Inmunodeficiencia, infección activa
  • Neoplasia activa

    • Eficacia: PASI 75 en 50-60% a las 12-16 semanas.

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    Ciclosporina

    Mecanismo: inhibidor calcineurina, inmunosupresor (bloquea linfocitos T).

    Indicación: psoriasis severa, inicio rápido (pustulosa, eritrodérmica).

    Dosis:

  • Inicio: 2.5-3 mg/kg/día (dividido en 2 tomas)
  • Aumentar 0.5-1 mg/kg cada 4 semanas si respuesta insuficiente
  • Máximo: 5 mg/kg/día
  • Duración máxima continua: 1-2 años (riesgo nefrotoxicidad, HTA, neoplasias)

    • Monitorización:

  • Basal: PA, creatinina, iones, perfil lipídico, ácido úrico, función hepática, β-HCG
  • Seguimiento:
    • - PA + creatinina: cada 2 semanas (primeros 3 meses), luego mensual
    - Si creatinina aumenta >30% basal: reducir dosis 25-50% o suspender
    - Perfil lipídico, ácido úrico: cada 3 meses

    Efectos adversos:

  • Frecuentes: HTA (50%), insuficiencia renal (reversible si precoz), hipertricosis, hiperplasia gingival, temblor, parestesias
  • Graves: nefrotoxicidad crónica (fibrosis), neoplasias cutáneas (carcinomas), linfomas

    • Contraindicaciones:

  • Insuficiencia renal, HTA no controlada
  • Neoplasia activa (excepto carcinomas basocelulares tratados)
  • Infección activa
  • Embarazo (categoría C: usar solo si beneficio > riesgo)

    • Interacciones:

  • Aumentan niveles: azoles (ketoconazol), macrólidos, diltiazem, jugo pomelo
  • Disminuyen niveles: rifampicina, fenitoína, Hypericum (hierba San Juan)
  • Evitar: AINEs (aumentan nefrotoxicidad), vacunas vivas

    • Eficacia: PASI 75 en 50-70% a las 8-12 semanas. Inicio rápido (2-4 semanas).

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    Acitretina (Retinoide Oral)

    Mecanismo: normaliza diferenciación keratinocitos, antiinflamatorio.

    Indicación:

  • Primera elección: psoriasis pustulosa (generalizada, palmo-plantar), eritrodérmica
  • Coadyuvante: potencia fototerapia (Re-PUVA, Re-UVB)
  • Psoriasis en placas severa (menos efectivo monoterapia que MTX/CyA)

    • Dosis:

  • Inicio: 10-25 mg/día
  • Mantenimiento: 25-50 mg/día
  • Ajustar según respuesta/tolerancia

    • Monitorización:

  • Basal: perfil lipídico, función hepática, β-HCG, test embarazo (mujeres)
  • Seguimiento:
    • - Perfil lipídico + transaminasas: 4 semanas, luego cada 3 meses
    - Hipertrigliceridemia (frecuente): dieta, fibratos si severa

    Efectos adversos:

  • Universales: queilitis (100%), xerosis cutánea, alopecia difusa (reversible)
  • Frecuentes: epistaxis, conjuntivitis seca, artromialgias
  • Graves:
    • - Teratogenicidad severa (microcefalia, malformaciones cardíacas, SNC)
    - Hipertrigliceridemia (25-50%), pancreatitis (rara)
    - Hiperostosis esquelética (uso prolongado >2 años)

    Contraindicaciones:

  • Embarazo: categoría X
    • - Anticoncepción obligatoria: 1 mes antes, durante y 3 AÑOS después (vida media larga)
    - Test embarazo mensual durante tratamiento
  • Hepatopatía, insuficiencia renal severa
  • Hiperlipidemia no controlada

    • Eficacia: PASI 75 en 30-50% monoterapia (menor que MTX/CyA). Mejor en combinación con fototerapia (Re-PUVA: 80-90%).

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    Apremilast (Inhibidor Fosfodiesterasa-4)

    Mecanismo: inhibidor PDE-4, reduce TNF-α, IL-17, IL-23.

    Indicación: psoriasis moderada, artritis psoriásica (segunda línea).

    Dosis:

  • Titulación: 10 mg → 30 mg BID (días 1-6)
  • Mantenimiento: 30 mg BID

    • Ventajas:

  • Oral, no requiere monitorización analítica
  • No inmunosupresor (no aumenta infecciones graves)
  • Seguro en hepatopatía, insuficiencia renal leve-moderada

    • Efectos adversos:

  • Diarrea (15-20%, primeras semanas), náuseas, cefalea
  • Pérdida de peso (5-10%)
  • Depresión (raro, vigilar antecedentes)

    • Eficacia: PASI 75 en 30-35% (semana 16). Inferior a biológicos.

    Uso actual: alternativa si contraindicación biológicos o preferencia paciente (vía oral).

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    Terapias Biológicas (Psoriasis Moderada-Severa Refractaria)

    Indicaciones Generales

  • Psoriasis moderada-severa (PASI >10, BSA >10, DLQI >10)
  • Fallo, contraindicación o intolerancia a ≥2 tratamientos sistémicos convencionales (MTX, CyA, fototerapia)
  • Artritis psoriásica activa

    • Requisitos Pre-Tratamiento

    Screening infecciones:

  • Tuberculosis: Mantoux/IGRA (QuantiFERON) + Rx tórax
    • - Si latente: profilaxis (isoniazida 9 meses) antes de iniciar biológico
  • VHB: HBsAg, anti-HBc, anti-HBs
    • - Si HBsAg+ o anti-HBc+: valorar profilaxis entecavir + monitorización hepatología
  • VHC: anti-VHC (si positivo: PCR VHC-RNA)
  • VIH: serología

    • Vacunación (antes de iniciar):

  • Actualizar calendario (tétanos, difteria, tos ferina)
  • Gripe anual, neumococo (23-valente)
  • VHB si no inmune
  • Evitar vacunas vivas durante tratamiento (varicela, triple vírica, fiebre amarilla)

    • Otras pruebas:

  • Hemograma, bioquímica, función hepática
  • β-HCG (mujeres edad fértil)
  • Descartar neoplasia activa, insuficiencia cardíaca (anti-TNF), enfermedad desmielinizante

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    Anti-TNF-α

    #### Adalimumab (Humira)

  • Anticuerpo monoclonal IgG1 humano anti-TNF
  • Dosis:
    • - Carga: 80 mg SC (día 1)
    - Mantenimiento: 40 mg SC cada 2 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 70-80% (semana 16)
  • Indicación adicional: artritis psoriásica, Crohn, colitis ulcerosa, uveítis
  • Ventajas: completamente humano (menor inmunogenicidad que infliximab)

    • #### Etanercept (Enbrel)

  • Proteína de fusión receptor TNF-IgG1
  • Dosis:
    • - Carga: 50 mg SC 2×/semana × 12 semanas
    - Mantenimiento: 50 mg SC/semana (o 25 mg 2×/semana)
  • Eficacia: PASI 75 en 45-60% (semana 12) - inferior a adalimumab/infliximab
  • Ventaja: perfil seguridad mejor (receptor soluble, no activa complemento)
  • Desventaja: menor eficacia, pérdida respuesta frecuente

    • #### Infliximab (Remicade)

  • Anticuerpo monoclonal quimérico (ratón-humano) anti-TNF
  • Dosis:
    • - Inducción: 5 mg/kg IV (semanas 0, 2, 6)
    - Mantenimiento: 5 mg/kg IV cada 8 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 75-85% (semana 10) - más rápida que otros
  • Ventajas: inicio más rápido, alta eficacia
  • Desventajas:
    • - Vía IV (infusión hospital)
    - Mayor inmunogenicidad (quimérico) → anticuerpos anti-fármaco → pérdida respuesta
    - Reacciones infusión (5-10%)

    #### Certolizumab Pegol (Cimzia)

  • Fragmento Fab pegilado anti-TNF
  • Dosis: 400 mg SC (semanas 0, 2, 4), luego 200 mg cada 2 semanas
  • Indicación principal: artritis psoriásica (aprobación psoriasis cutánea limitada)
  • Ventaja: no cruza placenta (seguro embarazo)

    • Efectos adversos clase anti-TNF:

  • Infecciones: respiratorias altas (30%), infecciones graves (2-5%/año)
    • - Tuberculosis: riesgo ×3-8 (reactivación latente)
    - Infecciones oportunistas: histoplasmosis, listeriosis
  • Reacciones inyección/infusión: local (eritema, dolor) o sistémica (fiebre, urticaria)
  • Autoinmunidad: anticuerpos antinucleares (30-50%, mayoría asintomáticos), lupus inducido (<1%)
  • Insuficiencia cardíaca: empeoramiento (contraindicado NYHA III-IV)
  • Enfermedades desmielinizantes: riesgo teórico (contraindicado esclerosis múltiple)
  • Neoplasias: linfomas (riesgo incierto, probablemente no aumentado), carcinomas cutáneos no melanoma (aumentado 2×)

    • Contraindicaciones:

  • Infección activa (tuberculosis, sepsis)
  • Insuficiencia cardíaca moderada-severa (NYHA III-IV)
  • Neoplasia activa (esperar 5 años desde remisión; excepto carcinomas basocelulares)
  • Enfermedad desmielinizante (EM, neuritis óptica)

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    Anti-IL-12/23 (Ustekinumab)

    #### Ustekinumab (Stelara)

  • Anticuerpo monoclonal anti-p40 (subunidad común IL-12 e IL-23)
  • Dosis:
    • - <100 kg: 45 mg SC (semanas 0, 4, luego cada 12 semanas)
    - ≥100 kg: 90 mg SC (mismo esquema)
  • Eficacia: PASI 75 en 65-75% (semana 12), PASI 90 en 40-50%
  • Ventajas:
    • - Dosificación cómoda (cada 3 meses)
    - Perfil seguridad excelente
    - Respuesta sostenida (menor pérdida respuesta que anti-TNF)
  • Indicación adicional: artritis psoriásica, Crohn

    • Efectos adversos:

  • Infecciones respiratorias altas (menor frecuencia que anti-TNF)
  • Reacciones inyección (raras)
  • Eventos cardiovasculares mayores (MACE): 0.5-1%/año (similar población general)

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    Anti-IL-17 (Secukinumab, Ixekizumab, Brodalumab)

    Mecanismo: bloqueo IL-17A (citocina clave en psoriasis).

    #### Secukinumab (Cosentyx)

  • Anticuerpo monoclonal anti-IL-17A
  • Dosis:
    • - Carga: 300 mg SC (semanas 0, 1, 2, 3, 4)
    - Mantenimiento: 300 mg SC cada 4 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 80-90% (semana 12), PASI 90 en 55-65% - superior a anti-TNF y ustekinumab
  • Inicio rápido: mejora significativa en 2-4 semanas
  • Indicación adicional: artritis psoriásica, espondilitis anquilosante

    • #### Ixekizumab (Taltz)

  • Anticuerpo monoclonal anti-IL-17A
  • Dosis:
    • - Carga: 160 mg SC (día 1), luego 80 mg (semanas 2, 4, 6, 8, 10, 12)
    - Mantenimiento: 80 mg SC cada 4 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 85-90%, PASI 90 en 60-70% - ligeramente superior a secukinumab
  • Inicio MÁS rápido: PASI 75 en 50% a las 4 semanas

    • #### Brodalumab (Kyntheum)

  • Anticuerpo monoclonal anti-receptor IL-17RA (bloquea IL-17A, F, E)
  • Dosis:
    • - Carga: 210 mg SC (semanas 0, 1, 2)
    - Mantenimiento: 210 mg cada 2 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 80-90%, PASI 100 en 30-40% (mayor tasa blanqueamiento completo)
  • Limitación: casos raros ideación suicida reportados (FDA black box warning) → screening psiquiátrico obligatorio

    • Efectos adversos clase anti-IL-17:

  • Candidiasis mucocutánea: 5-15% (oral, genital, esofágica rara)
    • - Tratamiento: antifúngicos tópicos/orales, usualmente no requiere suspensión biológico
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (EII):
    • - Nuevos casos o exacerbación EII previa (2-3%)
    - Contraindicación relativa: Crohn activo (preferir anti-TNF o ustekinumab)
  • Infecciones respiratorias (similar población general)
  • Reacciones inyección (leves, 10-20%)

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    Anti-IL-23 (Guselkumab, Tildrakizumab, Risankizumab)

    Mecanismo: bloqueo selectivo IL-23 (subunidad p19), sin afectar IL-12.

    #### Guselkumab (Tremfya)

  • Anticuerpo monoclonal anti-p19 (IL-23)
  • Dosis:
    • - Carga: 100 mg SC (semanas 0, 4)
    - Mantenimiento: 100 mg cada 8 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 85-90%, PASI 90 en 70%
  • Superior a adalimumab (estudio VOYAGE)
  • Indicación adicional: artritis psoriásica

    • #### Risankizumab (Skyrizi)

  • Anticuerpo monoclonal anti-p19 (IL-23)
  • Dosis:
    • - Carga: 150 mg SC (semanas 0, 4)
    - Mantenimiento: 150 mg cada 12 semanas
  • Eficacia: PASI 75 en 85-90%, PASI 90 en 75%, PASI 100 en 35-40% - MÁS ALTA DE TODOS
  • Superior a ustekinumab y adalimumab
  • Dosificación más cómoda (cada 3 meses tras inducción)

    • #### Tildrakizumab (Ilumetri)

  • Anticuerpo monoclonal anti-p19 (IL-23)
  • Dosis: 100 mg SC (semanas 0, 4, luego cada 12 semanas)
  • Eficacia: PASI 75 en 60-65% (inferior a guselkumab/risankizumab)

    • Efectos adversos clase anti-IL-23:

  • Perfil seguridad excelente (el mejor de los biológicos)
  • Infecciones respiratorias altas (similar placebo)
  • Reacciones inyección (raras)
  • No aumento EII (a diferencia de anti-IL-17)
  • No aumento candidiasis

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    Algoritmo Terapéutico (Consenso 2024)

    Psoriasis LEVE (PASI ≤10, BSA ≤10, DLQI ≤10)

  • Primera línea: Corticoide potente + análogo vitamina D (Daivobet)
    • - Aplicar 1×/día × 4 semanas
    - Mantenimiento: reducir frecuencia o cambiar a vitamina D sola

  • Segunda línea: Fototerapia UVB-NB (si extensa o fallo tópicos)

  • Hidratación: emolientes diarios (obligatorio)

    • Psoriasis MODERADA (PASI 10-20)

  • Primera línea: Fototerapia UVB-NB

  • Segunda línea (si fallo o contraindicación fototerapia):
    • - Metotrexato 15-25 mg/semana (si artritis psoriásica concomitante)
    - Ciclosporina 2.5-5 mg/kg/día (si necesidad inicio rápido)
    - Apremilast (si hepatopatía, preferencia oral)

    Psoriasis SEVERA (PASI >20) o Refractaria

  • Primera línea: Biológicos

    • Selección según características:

  • Sin artritis psoriásica:
    • - Primera elección: anti-IL-23 (risankizumab > guselkumab) - mayor eficacia + dosificación cómoda
    - Alternativa: anti-IL-17 (ixekizumab > secukinumab) - inicio más rápido
    - Si disponibilidad limitada: ustekinumab, adalimumab

  • Con artritis psoriásica:
    • - Primera elección: anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) o anti-TNF (adalimumab, certolizumab)
    - Alternativa: ustekinumab, guselkumab

  • Con enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn):
    • - Primera elección: ustekinumab, adalimumab, infliximab
    - Evitar: anti-IL-17 (riesgo exacerbación EII)

  • Insuficiencia cardíaca:
    • - Evitar: anti-TNF
    - Preferir: anti-IL-17, anti-IL-23, ustekinumab

  • Si fallo primer biológico:
    • - Cambiar a biológico diferente diana (ej. anti-TNF → anti-IL-17/23)
    - Pérdida respuesta secundaria: aumentar frecuencia o dosis, añadir metotrexato (anti-TNF)

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    Situaciones Especiales

    Embarazo y Lactancia

    Tópicos:

  • Seguros: corticoides baja-media potencia, emolientes
  • Evitar: tazaroteno (teratogénico), alquitrán (datos limitados)
  • Vitamina D: usar con precaución (máximo 100 g/semana)

    • Fototerapia:

  • NB-UVB: segura (preferida)
  • PUVA: contraindicada

    • Sistémicos:

  • Contraindicados: metotrexato, acitretina (teratogénicos), apremilast
  • Considerar (riesgo/beneficio): ciclosporina (categoría C)
  • Biológicos:
    • - Certolizumab: preferido (no cruza placenta)
    - Otros: datos limitados pero experiencia creciente (mayoría categoría B)
    - Suspender antes de 3er trimestre (paso transplacentario)

    Psoriasis Infantil

  • Tópicos: primera línea (precaución corticoides potentes)
  • Fototerapia UVB-NB: segura desde 6 años
  • Sistémicos: metotrexato, ciclosporina (casos severos)
  • Biológicos: etanercept, adalimumab aprobados ≥6 años (ustekinumab ≥12 años)

    • ---

    Monitorización y Seguimiento

    Objetivos terapéuticos:

  • PASI 75 (reducción 75% PASI basal) = respuesta adecuada
  • PASI 90-100 = objetivo ideal (blanqueamiento)
  • DLQI <5 = calidad de vida aceptable

    • Evaluación respuesta:

  • Semana 12-16 (tópicos, sistémicos)
  • Semana 12-24 (biológicos)
  • Si PASI <50: considerar cambio tratamiento

    • Seguimiento:

  • Cada 3-6 meses (estable en sistémicos/biológicos)
  • Screening comorbilidades anual (CV, metabólico)
  • Vigilancia infecciones, neoplasias cutáneas

    • ---

    Puntos Clave

  • Evaluar severidad (PASI, BSA, DLQI) + impacto áreas especiales (cara, manos, genitales)
  • Screening comorbilidades obligatorio: síndrome metabólico, ECV, artritis psoriásica
  • Psoriasis leve: corticoide + vitamina D (Daivobet) primera línea
  • Psoriasis moderada: fototerapia UVB-NB o sistémicos (MTX, CyA)
  • Psoriasis severa: biológicos primera línea
  • Biológicos más eficaces: anti-IL-23 (risankizumab) y anti-IL-17 (ixekizumab, secukinumab)
  • Biológicos más seguros: anti-IL-23 > ustekinumab > anti-IL-17 > anti-TNF
  • Artritis psoriásica: preferir anti-IL-17, anti-TNF, ustekinumab
  • EII concomitante: evitar anti-IL-17, preferir ustekinumab, anti-TNF
  • Objetivo: PASI 90-100 (blanqueamiento) es alcanzable con nuevos biológicos

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    Referencias

  • Consenso Nacional de Psoriasis (Grupo Español de Psoriasis - GPs) 2024
  • EADV European Consensus: Psoriasis Treatment Goals and Recommendations (2022)
  • AAD/NPF Guidelines: Psoriasis Management (2023)
  • EMA/FDA: Fichas técnicas biológicos aprobados